Introduction
Le cœur est un organe musculaire creux situé au médiastin moyen, moteur de la circulation sanguine systémique et pulmonaire. Sa fonction repose sur l’intégration de trois systèmes interdépendants : la pompe myocardique (morphologie et valves), les réseaux sanguins (coronaires, veines cardiaques et voies lymphatiques) et les réseaux nerveux autonomes (plexus cardiaques, fibres sympathiques et parasympathiques). La compréhension de ces réseaux est fondamentale pour la physiologie, l’imagerie et la pratique clinique.
Définition et localisation
Le cœur est un organe musculo-membraneux comprenant quatre cavités (de droite à gauche et de haut en bas : oreillette droite, ventricule droit, oreillette gauche, ventricule gauche). Il repose sur le diaphragme, derrière le sternum, majoritairement à gauche de la ligne médiane. L’apex (pointe) se projette classiquement au 5e espace intercostal gauche sur la ligne médio-claviculaire. Il est enveloppé par le péricarde (fibro-séreux).
Structures et caractéristiques
- Tuniques:
- Endocarde: endothélium + tissu conjonctif sous-endothélial, tapisse les cavités et formes les valves.
- Myocarde: musculature striée cardiaque à disques intercalaires, plus épais au ventricule gauche.
- Épicarde: feuillet viscéral du péricarde séreux; le péricarde fibreux externe confère un rôle de contention.
- Cavités et valves:
- Oreillette droite (OD): reçoit VCS, VCI et sinus coronarius; présence de crista terminalis et appendice auriculaire.
- Ventricule droit (VD): chambre d’éjection vers le tronc pulmonaire; valve tricuspide (antérieure, septale, postérieure) et valve pulmonaire (trois cuspides).
- Oreillette gauche (OG): reçoit quatre veines pulmonaires; paroi lisse, appendice auriculaire gauche étroit.
- Ventricule gauche (VG): cône d’éjection vers l’aorte ascendante; valve mitrale (antérieure, postérieure) et valve aortique (trois cuspides; sinus aortiques).
- Squelette fibreux: anneaux et trigones fibreux ancrant les valves et isolant électriquement oreillettes et ventricules.
- Système de conduction:
- Nœud sinusal (nodus sinuatrialis): jonction VCS–OD, proche de la crista terminalis.
- Nœud atrio-ventriculaire (nodus atrioventricularis): triangle de Koch (tendon de Todaro, cuspide septale tricuspide, ostium du sinus coronarius).
- Faisceau de His (fasciculus atrioventricularis): traverse le septum membraneux, se divise en branche droite et branche gauche (hémifaisceaux antérieur et postérieur), réseau de fibres de Purkinje.
- Sinus du péricarde: sinus transverse (entre aorte/pulmonaire et oreillettes) et sinus oblique (derrière l’OG).
Relations anatomiques
- Antérieur: sternum et cartilages costaux; espace avec coussin graisseux péricardique.
- Postérieur: OG au contact de l’œsophage; implications en dysphagie/ablation d’arythmie. La bifurcation trachéale (carina) est sus-jacente.
- Inférieur: diaphragme; rapport avec le foie via la VCI.
- Latéral droit: poumon droit et nerf phrénique droit longeant le péricarde.
- Latéral gauche: poumon gauche, incisure cardiaque; nerf phrénique gauche sur le péricarde, nerf vague gauche postérieur à la racine pulmonaire.
- Vaisseaux adjacents: aorte ascendante, crosse aortique, tronc pulmonaire, VCS/VCI, veines pulmonaires.
Vascularisation et innervation
Réseaux sanguins (coronaires et retour veineux)
- Artères coronaires (naissent des sinus aortiques):
- Coronaire droite (RCA): branche du sinus aortique droit; branches: artère du nœud sinusal (≈60%), marginale droite, rétro-ventriculaire; donne le plus souvent l’interventriculaire postérieure (PDA) en dominance droite (≈70-85%). Irrigue: OD, la majeure partie du VD, tiers postérieur du septum, paroi inférieure du VG, nœud AV (≈80%).
- Coronaire gauche (LCA): tronc commun court; se divise en interventriculaire antérieure (IVA/LAD) (branches diagonales et septales antérieures) et circonflexe (LCx) (branches marginales obtuses). L’artère du nœud sinusal provient de la LCx dans ≈40% des cas; nœud AV de la LCx en dominance gauche.
- Dominance coronaire: définie par l’artère donnant la PDA; schémas: droite (majoritaire), gauche (≈8-10%), co-dominance (≈5-20%).
- Particularités hémodynamiques: perfusion diastolique prédominante, surtout au VG; autorégulation métabolique.
- Veines cardiaques:
- Sinus coronarius (face postérieure de l’OD) reçoit: grande veine du cœur (le long de l’IVA), veine moyenne (IVA postérieure), petite veine du cœur (bord droit), veine postérieure du VG, veine oblique de l’OG (veine de Marshall). Présence de valvule de Thebésius à l’ostium du sinus.
- Veines de Thebésius (veines cardiaques minimes) drainent directement les cavités.
- Lymphatiques: suivent les coronaires vers les nœuds trachéobronchiques et paratrachéaux; intérêt en pathologie oncologique et inflammatoire.
- Vascularisation du péricarde: artères péricardico-phréniques (issues des thoraciques internes), ramifications bronchiques et œsophagiennes; retour par les veines homonymes; innervation sensitive surtout par les nerfs phréniques.
Réseaux nerveux (plexus cardiaques)
- Plexus cardiaques:
- Plexus cardiaque superficiel: sous la crosse aortique, près de l’origine du tronc pulmonaire.
- Plexus cardiaque profond: en avant de la bifurcation trachéale (carina).
- Contributions:
- Sympathiques: rameaux cardiaques cervicaux (supérieur, moyen, inférieur/stellate) et thoraciques (T1–T5) de la chaîne paravertébrale.
- Parasympathiques: rameaux cardiaques des nerfs vagues (X), cervicaux et thoraciques.
- Effets:
- Sympathique: ↑ chronotropie, inotropie, dromotropie, bathmotropie (récepteurs β1), vasodilatation coronaire métabolique.
- Parasympathique (vagal): ↓ chronotropie/dromotropie, effet inotrope modeste au VG, modulation des réflexes.
- Afferences:
- Douleur: fibres afférentes via voies sympathiques vers segments T1–T5 (douleurs projetées précordiales, bras gauche, mâchoire, épigastre).
- Réflexes: afférences vagales pour baro-/chémoréflexes (ex. réflexe de Bezold–Jarisch).
Fonctions et physiologie
- Pompe cardiaque: cycles systole/diastole; volume d’éjection systolique dépend du précharge, postcharge, contractilité (loi de Frank–Starling).
- Synchronisation électrique: automatisme nodal (nœud sinusal), conduction séquentielle (nœud AV, His, Purkinje) assurant la contraction synchronisée des ventricules.
- Couplage excitation–contraction: entrée de Ca2+ via canaux L, CICR, recapture par SERCA; lusitropie modulée par phosphorylation.
- Régulation autonome: équilibre sympathique/vagal modulant la fréquence, la conduction et la contractilité; interaction avec le système rénine–angiotensine et l’axe baroréflexe.
- Particularités coronaires: flux diastolique VG, réserve coronaire, extraction d’O2 élevée, importance des artères septales pour le système de conduction.
Applications cliniques
- Ischémie myocardique et infarctus (IDM):
- Territoires:
- IVA (LAD) → paroi antérieure et septum antérieur; bloc de branche si atteinte septale.
- LCx → latéral/haut-latéral; possible nœud sinusal (si SA de LCx).
- RCA → inférieur, VD, nœud AV (bloc AV), nœud sinusal (si SA de RCA).
- Corrélations: douleur projetée T1–T5; élévation ST territoriale; perfusion en scintigraphie/IRM.
- Territoires:
- Troubles du rythme et de la conduction:
- Fibrillation atriale: foyers près des ostia des veines pulmonaires; risque thromboembolique (OG, auricule gauche).
- Blocs AV: ischémie du nœud AV (RCA dominante) ou fibrose du trigone fibreux.
- Tachycardies ventriculaires: substrat cicatriciel; faisceau de His et Purkinje impliqués; ablation ciblée.
- Pathologie péricardique:
- Péricardite: douleur augmentée à l’inspiration, frottement; douleur référée par le nerf phrénique.
- Tamponnade: triade de Beck; écho-guidage et péricardiocentèse (accès sous-xiphoïdien para-sternal gauche, prudence nerf phrénique).
- Chirurgie et interventions:
- Pontages coronariens (CABG): LIMA (artère thoracique interne gauche) vers LAD; veine saphène; respect des sinus du péricarde.
- Stenting: repérage des bifurcations (LAD/diagonales, LCx/marginales) et dominance coronaire.
- Pacemaker/DAI: voie veineuse sous-clavière → VCS → OD/VD; alternatives: stimulation Hisienne ou fasciculaire gauche.
- Compressions et rapports:
- OG volumineuse: dysphagie (compression œsophagienne), dysphonie (nerf laryngé récurrent gauche, syndrome d’Ortner).
- Variantes et pièges:
- Dominance gauche rare mais impacte la clinique des infarctus postérieurs.
- Origine anormale de la coronaire (inter-artérielle) à risque de mort subite.
- Ponts myocardiques: compression systolique de l’IVA.
- Pédiatrie et fœtus:
- Circulation fœtale: foramen ovale, canal artériel (Botalli); vestiges: fosse ovale, ligament artériel (proche du nerf laryngé récurrent gauche).
Liens avec d’autres concepts anatomiques
- Médiastin: organisation des compartiments et rapports avec trachée, œsophage, plèvres.
- Diaphragme: support inférieur, innervation phrénique; implications respiratoires sur la fonction cardiaque.
- Système nerveux autonome: chaînes sympathiques cervicales/thoraciques, nerfs vagues et plexus; intégration baroréflexe.
- Système de conduction: relations aux artères septales et au septum membraneux.
- Système vasculaire: continuité avec l’aorte et le tronc pulmonaire, valves sigmoïdes et flux pulsatile.
Conclusion
Le cœur intègre une architecture myo-valvulaire, un réseau coronaire hautement spécialisé et une régulation neurovégétative fine via les plexus cardiaques. La connaissance des territoires coronaires, des rapports péricardiques et du système de conduction est essentielle pour interpréter la clinique, guider l’imagerie et planifier les gestes thérapeutiques, de la prise en charge de l’ischémie à l’ablation des arythmies en passant par la chirurgie cardiaque.